prothèse de hanche : colle chirurgicale VS suture

L’implantation d’une prothèse totale de hanche (PTH) s’achève comme toute intervention par la fermeture cutanée. Ce temps souvent délégué, voire méprisé n’est pourtant pas anodin dans le succès de cette chirurgie. La taille et l’aspect du pansement réalisé au bloc peuvent inquiéter un patient au réveil. L’impossibilité de se doucher immédiatement est contre-productif dans la démarche RAAC, et négatif sur le plan de de l’hygiène. Donc potentiellement source d’infections. Enfin la quête de la perfection fonctionnelle peut être contrariée par une cicatrice inesthétique. C’est pourquoi à l’instar de nos collègues chirurgiens viscéraux, nous souhaitions évaluer la colle chirurgicale pour la fermeture cutanée des PTH.

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bref historique de la prise en charge des plaies

« La prise en charge des plaies est un art aussi vieux que l’art médical », rappelait, en 2006, le Dr Thierry Le Guyadec, membre du service de dermatologie de l’Hôpital d’instruction des armées Percy à Clamart (Hauts-de-Seine). De fait, en 1 600 avant J.-C., en Égypte, les plaies ouvertes étaient soignées par application de viande fraîche puis de miel, de graisse ou de cire d’abeille, de fibres végétales absorbantes ou encore d’excipients•G à base de liquides (huile, vin, lait, eau). En 460 avant J.-C. en Grèce, Hippocrate conseillait quant à lui le lavage des plaies à l’eau de mer mais considérait la suppuration des plaies nécessaire à leur guérison et élargissait les plaies dans ce but. En France, le traitement des plaies s’est développé dès le XVI ème siècle grâce au chirurgien et anatomiste Ambroise Paré, avant d’être mis en valeur par les chirurgiens militaires Larrey et Percy au XIX ème siècle pendant les guerres napoléoniennes. Louis Pasteur découvrit en 1860, que les germes et non l’air étaient responsables de la fermentation et de la putréfaction des plaies. Les soignants prirent dès lors le parti de stériliser les compresses et pansements utilisés pour recouvrir les plaies. En 1962, le chercheur britannique George Winter démontra que les plaies cicatrisent plus vite en milieu humide et occlusif et ouvrit ainsi la voie à cinquante ans de révolutions technologiques.

https://www.snitem.fr/le-snitem-en-action/les-publications/le-livret-plaies-et-cicatrisation

une cicatrice de qualité optimale

Bref une plaie doit être aseptisée et fermée de façon étanche pour constituer une barrière anti-microbienne. Le référentiel pour la peau et le tissu cellulaire sous cutané est la fermeture par suture. Le rôle de la suture est de maintenir les tissus rapprochés jusqu’à cicatrisation. La suture peut faire appel aux agrafes, à des fils résorbables ou non, tressés ou monobrin, à points séparés ou en surjet, pour certains même par stéristrips. La voie d’abord choisie conditionne le mode de fermeture : plus il y a de tensions sur la peau et les fascias, plus la suture doit être résistante. L’épaisseur et la résistance du tissu sous cutané dépendent du patient et de la voie d’abord utilisée. Pour la hanche, prise en exemple, il y a beaucoup de graisse dans la fesse et peu devant. Une cicatrice antérieure est faiblement mise en tension par les mouvements de hanche, à l’inverse d’une cicatrice fessière de voie postérieure.

les colles chirurgicales

Les colles chirurgicales peuvent remplacer les points de suture ou les agrafes pour fermer les plaies. Les colles tissulaires diminuent risque de blessure par instrument tranchant, éliminent la procédure d’ablation et forment une barrière anti-microbienne. Il existe différents types de colles chirurgicales selon l’utilisation (1)

Les colles synthétiques comme le Dermabond (Ethicon Inc.), colle à haute viscosité à base de cyanoacrylate d’octyle, sont les plus adaptées à notre problématique : préconisées pour un usage externe afin de fermer le plan cutané des incisions propres, sèches et franches. La polymérisation des monomères se fait en présence d’une base tel que l’eau et le sang à la surface de la plaie opératoire. Le produit se présente sous forme d’un liquide et est appliqué sur la ligne de suture. La polymérisation nécessite 45 secondes et forme un fin film flexible adhèrent. La dégradation du produit se fait lentement par hydrolyse (2). Aucun pansement n’est nécessaire et une douche peut être effectuée le jour-même de l’application.

la littérature

nous n’avons pas trouvé d’étude rapportant une expérience d’utilisation des colles chirurgicales pour la fermeture des incisions de prothèses de hanche.

notre série

Entre Novembre 2017 et Février 2019 nous avons utilisé la colle chirurgicale comme moyen de fermeture cutanée après la mise en place d’une prothèse totale de hanche de première intention par voie antérieure de Hueter sur table standard. 185 hanches chez 174 patients (97 femmes et 88 hommes, âge moyen 65 ans) ont bénéficié de la méthode (11 PTH bilatérale en un temps, 30 incisions « bikini » et 154 incisions antéro-latérales ). Il s’agissait d’une série prospective mono-opérateur non randomisée. Comme critère sélectif, nous avions retenu l’âge (<75 ans), l’indication (coxarthrose simple ou ostéonécrose), à l’exclusion de toute chirurgie de reprise ou nécessitant une autre voie d’abord. L’apport de la colle s’inscrivait dans la politique de récupération rapide, et ainsi aucune hanche n’était drainée. 100 % des patients ont bénéficié d’un traitement anti fibrinolytique à l’acide tranexamique (1 ampoule à l’induction et une autre à J2). La majorité des implants n’étaient pas cimentés ce qui constitue un facteur hémorragique supplémentaire (100% des cotyles et 94% des tiges ). Dans 58 cas l’hémostase profonde était réalisée avec le système Aquamantys (Medtronic). La fermeture du fascia lata était réalisée par un surjet de Vicryl 0. Le plan sous cutané fermé en 2 temps : un temps profond au Vicryl 2/0 à points séparés, et un surjet intradermique en aller retour avec noeuds enfouis au Caprosyn 2/0 (Medtronic). Ce fil était choisi pour sa résistance à la traction (10 à 12 jours) et de résorption totale (56 jours). L’application de la colle cutanée Dermabond était effectuée en utilisant un tube applicateur stérile à usage unique, en deux couches fines avec intervalle de 45 secondes entre chaque application. Sur une plaie quasi étanche et sèche. La cicatrice de 9 cm en moyenne ne nécessitait en règle qu’un tube. Aucun pansement n’était appliqué sur la plaie collée, de manière à autoriser la douche (le plus souvent à J1) et surtout éviter que la réfection du pansement n’altère prématurément le film étanche. Le traitement préventif anti-thrombotique assuré par une injection quotidienne de Lovenox 40 dès J1 pour 30 jours.

Les visites de contrôles avec observation de la cicatrice étaient quotidiennes jusqu’à la sortie, le plus souvent à J4. Le contrôle post opératoire était réalisé à un mois, puis un an. Les critères d’échec pouvaient être une conversion avec pansement, une désunion, une infection, une allergie, une chéloïde. Enfin les patients étaient invités à s’exprimer sur le mode de fermeture cutanée. Aucun des 174 patients n’a été perdu de vue.

DISCUSSION

Les colles chirurgicales peuvent être utilisées pour la fermeture des plaies opératoires après implantation d’une PTH et contribuer à la récupération rapide. Cette technique n’est pas un gain de temps car la fermeture du plan sous cutané doit être parfaite. La défection de ce plan est d’ailleurs à l’origine des rares complications observées. La méthode doit selon nous être réservée à la voie antérieure pour des sujets jeunes avec une peau irréprochable. Enfin l’apprentissage est assez rapide (3)

Références