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Prothèse totale de hanche bilatérale en 1 temps, Yes we can !

Coxarthrose bilatérale. Cliché pré opératoire + Radiographie post opératoire immédiate du même patient.
Coxarthrose bilatérale. Cliché pré opératoire / Radiographie post opératoire immédiate du même patient.

La prothèse totale  est le seul traitement radical et efficace de l’arthrose de la hanche,  maladie invalidante appelée coxarthrose.

Le mécanisme pathologique est une disparition plus ou moins rapide du cartilage coxo-fémoral. Il s’agit d’une affection douloureuse, mais surtout ankylosante, avec des conséquences fonctionnelles sur les articulations satellites (rachis, genou).

Le cartilage, non innervé et peu vascularisé, est inapte à cicatrisation ou à la régénérescence, quel que soit le défaut  mécanique à l’origine de sa destruction. C’est pourquoi  les traitements moins invasifs (anti inflammatoires, anti arthrosiques, infiltrations, arthroscopie) restent des traitements d’attente. Notons que des méta-analyses anglo-saxonnes ont montré que le fait de différer la chirurgie de la coxarthrose conduisait à une perte de chance et occasionnait un surcoût pour la société (1,2).

Le principe de l’arthroplastie coxo-fémorale est de remplacer l’articulation native par une articulation synthétique, si possible en corrigeant les défauts architecturaux ayant provoqué la maladie (troubles de torsion, inégalité de longueur,..). On parle de prothèse totale dans la majorité des cas, les implants partiels étant réservés aux fractures du col fémoral du vieillard. Les progrès de cette chirurgie sont constants et les dix dernières années ont été plus contributives que les 30 précédentes. Les nouveaux matériaux ont permis d’optimiser la restitution fonctionnelle, de sécuriser la fixation des implants au squelette et réduire le risque de révision pour usure. Le risque septique a nettement diminué avec l’antibio-prophylaxie systématique. La planification tri-dimentionnelle réalisée à partir de coupes scanner limite le risque d’erreur pour le choix de l’implant (modèle et taille).

Mais l’évolution la plus spectaculaire nous a été apportée par le principe de chirurgie mini invasive, en particulier par l’adoption de voies d’accès moins délabrantes comme la voie antérieure. Il s’agit d’un abord interstitiel qui chemine jusqu’à l’articulation sans section musculaire. Entre autres avantages, cette technique peu hémorragique et peu douloureuse, évite le traumatisme de la luxation articulaire, ne fragilise pas le hauban fessier, et donc autorise l’appui uni-podal immédiat. Elle permet  donc d’envisager un autre aspect moderne de la chirurgie : la récupération rapide. De fait, la rééducation impacte moins le résultat de l’intervention, certains opérateurs l’ayant même supprimé pour les cas simples. 

La voie antérieure est  réalisée à plat dos, et dans notre expérience sur table opératoire standard avec habillage stérile systématique des deux membres inférieurs. D’où l’idée d’un geste portant simultanément sur les  deux hanches, lors d’une unique séance opératoire. Une seule instrumentation  est nécessaire, et la double intervention peut être menée en 1H45. La perte d’hémoglobine (environ 2 points par hanche), réduite par l’acide tranexamique (3) et la coagulation par transcollation (4), n’implique pas de transfusion. L’utilisation du cell saver permet de limiter le gaspillage sanguin. Le séjour hospitalier n’est pas nécessairement rallongé et le retour direct au domicile est envisageable.

Les avantages non négligeables de la méthode : un seul séjour, une seule anesthésie, une seule rééducation. Et à la clef la perspective d’une macro économie (5).

L’indication est une lésion sévère des deux hanches, chez un sujet en bonne santé (ASA1 ou2), et surtout volontaire.

Notre expérience est de 21 cas cas, soit 42 hanches, opérées entre mai 2015 et mai 2019. 34 hanches arthrosiques, 2 ostéonécroses, 4 arthrites rhumatismaless et 2 séquelles de luxation congénitale composaient la série.
9 femmes et 12 hommes étaient concernés. L’âge moyen était de 61 ans.

La durée moyenne du séjour a été de 5 jours. Le retour direct à domicile a été possible dans 20 cas. Le retour à l’autonomie (marche indolore sans canne, sans boiterie et conduite automobile a chaque fois été possible 4 à 5 semaines après l’intervention.

Ces perspectives encourageantes doivent être étayées par une série plus étoffée.

La littérature semble confirmer l’excellente impression globale de cette technique, mais souligne toutefois un risque accru d’embolie pulmonaire. La prévention des accidents thrombo-emboliques (6,7) doit faire l’objet d’une attention particulièrement soutenue.

Article paru dans le journal de l’hôpital Saint Joseph de Marseille.

Références :

  1. Projections of Primary and revision Hip and Knee Arthroplasty in the United States from 2005 to 2030. S Kurtz and all. J Bone Joint Surg Am. 2007 ;89 : 780-5
  2. Predicting the cost-effeectiveness of total hip and knee replacement. A health economic analysis. P.J. Jenkins and all, from the university of Edinburgh. Bone Joint J 2013 ; 95-B : 115-21
  3. Perioperative bleeding and early mortality in hip and knee surgery. C. Vielpeau . Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, Volume 98, Issue 5, September 2012, Pages 475-476
  4. La transcollation : une approche innovante dans la conception du geste chirurgical des prothèses de hanche et de genou : vers une sécurisation d’une hospitalisation de courte durée. S. Procyk. e-mémoires de l’Académie Nationale de Chirurgie, 2015, 14 (2) : 087-097
  5. Comparing the Incidence and Clinical Data for Simultaneous Bilateral Versus Unilateral Total Hip Arthroplasty in New York State Between 1990 and 2010. S. A. Glait and all. https://dx.doi.org/10.1016/j.arth.2015.05.046
  6. Simultaneous Bilateral Versus Unilateral Total HipArthroplasty. An Outcomes Analysis. M. E. Berend and all. The Journal of Arthroplasty Vol. 20 No. 4 June 2005

Prothèse totale de hanche bilatérale en un temps : résultats fonctionnels et complications sur une série de 112 patients. C Trojani et la SFHG. DOI : https://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2012.06.008