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Hanche

Prothèse totale de hanche ou chirurgie conservatrice

Les prothèses ou comment optimiser leur devenir

La prothèse totale de hanche est une intervention de routine. La durée d’hospitalisation varie entre 1 et 3 jours, pour 50 minutes d’intervention et une cicatrice de 7 à 8 cm. Le matériel se caractérise par 3 propriétés : stabilité, fixation, résistance à l’usure. Si la durée de vie d’une prothèse de hanche est la question essentielle pour le patient, elle ne doit pas occulter les éventuelles difficultés liées à une ostéoporose, et le risque de luxation. Ainsi le choix des composants est toujours un compromis.

Le patient doit être parfaitement évalué lors de la consultation pré opératoire. Le poids, l’activité professionnelle et sportive, l’espérance de vie, l’origine de son arthrose, sont autant de critères de choix. La voie d’abord idéale est pour admorthopédie la voie interstitielle antérieure sur table ordinaire, reproductible sans outils exotiques, autorisant le contrôle permanent de la mobilité, de la longueur du membre et de la stabilité.

La rééducation peut être évitée le premier mois post opératoire après une PTH de première intention. Elle est en revanche déterminante sur le résultat d’une PTH de révision.

La planification préopératoire, qui figure dans notre check list 6 points, est un outil indispensable pour préparer l’intervention. Actuellement grâce au scanner et au logiciel HipPlan, nous effectuons cette planification préopératoire en 3 dimensions.

Chirurgie conservatrice de la hanche ou chirurgie de la “pré-arthrose”

Les déformations font partie des facteurs de risque de l’arthrose. Leur correction se distingue de la chirurgie radicale par prothèse. Chez un sujet jeune, elle est particulièrement intéressante lorsqu’il s’agit d’une chirurgie à caractère définitif.

Arthroscopie de hanche

L’arthroscopie de hanche y occupe une place croissante. C’est une intervention per cutanée (2 ou 3 micro-incisions), le plus souvent ambulatoire (0 nuit en clinique) et peu invasive (sans dégâts supplémentaires). C’est actuellement la technique de choix pour traiter la pré arthrose en particulier dans les conflits fémoro-acétabulaires.

Correction des dysplasies

Un défaut de couverture de la tête fémorale est appelé dysplasie, affection congénitale et familiale qui prédispose directement à l’arthrose. La couverture chirurgicale de la tête du fémur peut enrayer le processus arthrosique. Différents procédés peuvent être proposés. Un bilan radiographique complet est nécessaire pour chaque cas.

Si la déformation affecte essentiellement le fémur, souvent lorsque son col est trop vertical, c’est naturellement à une correction des axes du fémur qu’il faut penser en priorité. Malheureusement, les nombreux inconvénients des ostéotomies fémorales (longue indisponibilité en période active, déformations peu propices ultérieurement à l’implantation aisée d’une prothèse de hanche), ont rendu exceptionnelle cette chirurgie de la dysplasie. En règle, le patient et le chirurgien préfèreront attendre une arthrose confirmée pour proposer une prothèse.

Si le défaut de couverture concerne plutôt le bassin, on parle de dysplasie cotyloïdienne. Dans ce cas, deux interventions peuvent être discutées.
La première, idéale, permet de réorienter totalement la cavité cotyloïdienne autour de la tête fémorale par la section de ses trois attaches : l’aile iliaque, l’ischion et le pubis. Cette « triple ostéotomie », développée par le suisse Reynold Ganz, est une intervention lourde par ses suites, ses cicatrices et ses désagréments neurologiques. Il faut, selon nous, la réserver à des dysplasies sévères, douloureuses, à un stade réellement pré-arthrosique.

Les techniques de butée et tectoplastie sont plus anciennes. Comme pour les ostéotomies fémorales, leur faible rendement, les progrès des infiltrations et l’amélioration constante des prothèses a réduit leurs indications.

Butée per-cutanée

La technique de « butée per-cutanée » développée par le toulousain Philippe Chiron est la moins agressive.

Un fragment de crête iliaque est prélevé par une courte incision (3 cm). Une autre incision de taille identique permet après préparation de visser ce fragment au-dessus de la tête fémorale découverte, sous contrôle radioscopique. L’indisponibilité est brève. Le tribut esthétique est limité. Enfin, si une prothèse s’imposait malgré tout dans le futur, ses chances de succès ne seraient pas hypothéquées par une déformation supplémentaire.

Prendre rendez-vous

La chirurgie orthopédique est une double spécialité : urgente ou non. L’indication de chirurgie orthopédique programmée doit être une décision du patient. Le chirurgien orthopédique a le devoir d’informer son patient sur les dégâts collatéraux d’une dégradation articulaire.