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Genou

Prothèse totale de genou ou chirurgie conservatrice

La prothèse totale de genou

La prothèse de genou est devenue une intervention de routine, la durée d’hospitalisation moyenne est de 3 jours, l’intervention dure 60 mn environ et la longueur de la cicatrice est de 12-15 cm dans les cas simples.

Optimiser la pose d’une prothèse totale de genou

  • La réussite d’une prothèse de genou dépends de trois facteurs :
    le matériel, choisi par l’opérateur et son équipe
  • le patient, selon son état de santé général, son poids, ses habitudes alimentaires, son hygiène de vie, son âge
  • la procédure chirurgicale

La qualité de l’intervention dépend évidemment de l’opérateur. Mais celui-ci peut s’aider d’un procédé technologique susceptible de réduire les risques d’erreur (erreur de taille des composants ou d’orientation dans l’espace)
Trois procédés de ce type sont utilisés par admorthopédie :

  • les guides de coupes sur mesure réalisés par le fabriquant de l’implant à partir de coupes scanner
  • la navigation opératoire, permettant de s’affranchir de la subjectivité de l’intervenant
  • les prothèses de genou sur mesure

Phase postopératoire

La reprise de la marche est souvent possible le jour de l’intervention, et la reprise de l’activité en totale indépendance est envisageable entre 30 et 45 jours (plus de cannes, conduite automobile.

Pour arriver à ce résultat il faut tenir compte de tous les facteurs en jeu lors de l’intervention:

  • le patient doit tout d’abord être évalué lors de la visite du spécialiste puis par l’équipe médicale (anesthésiste, angeiologue, cardiologue) lors du bilan pré-opératoire.
  • la prothèse doit être choisie pour apporter au patient le meilleur compromis entre durée, stabilité et résistance. Tout dépend du mode de fixation de la prothèse (biologique ou ciment), du type de prothèse Mono ou Tri-compartimentale, à glissement ou à pivot.
  • La planification pré-opératoire est utile à la préparation de l’intervention, au dépistage des difficultés, et permet de choisir la prothèse la plus adaptée.

Chirurgie conservatrice du genou ou chirurgie de la “pré-arthrose”

Les déformations articulaires font partie des facteurs de risque de l’arthrose. Leur correction respecte l’articulation naturelle et se distingue ainsi de la chirurgie radicale par prothèse. Elle est surtout intéressante lorsqu’il s’agit d’une chirurgie à caractère définitif.

Au niveau du genou, les déformations osseuses entrainent une variation des contraintes mécaniques qui sont responsables d’une surcharge d’une partie de l’articulation.

Ces déformations peuvent concerner l’articulation fémoro-tibiale (genu varum ou genu valgum) et/ou l’articulation fémoro-rotulienne (sub-luxation externe de la rotule).

  • Dans le cas d’une déformation en varus ou en valgus, après étude de l’axe du membre inférieur sur la téléradiographie, nous pouvons proposer au patient une intervention d’ostéotomie tibiale ou fémorale. Le but de cette chirurgie est de réaligner fémur et tibia retrouver ainsi une répartition satisfaisante du poids sur les compartiments fémoro-tibiaux interne et externe. Il s’agit d’une intervention extra-articulaire nécessitant une brève hospitalisation et une mise en décharge du membre opéré pendant 3 semaines. La reprise progressive de l’appui permet un retour à la vie active entre 2 et 3 mois.
  • Dans le cas d’une sub-luxation rotulienne, si les examens mettent en évidence un problème architectural, une intervention peut également être envisagée. Celle-ci vise à corriger le défaut architectural par une action soit sur le tibia, soit sur le femur, et vise à réaligner la rotule.

Ligamentoplastie du genou

La rupture du ligament croisé antérieur (LCA) signe la gravité d’une entorse du genou. L’absence de ligament conduit à une instabilité plus ou moins sévère, du débordement à la chute, et donc potentiellement invalidante. A terme pourvoyeuse d’arthrose.
Malgré un regain d’intérêt récent, les sutures de ruptures fraîches sont rarement couronnées de succès, car le LCA est mal vascularisé. Le principe de la ligamentoplastie consiste à utiliser un tendon de voisinage de moindre importance, lui donner l‘aspect d’un ligament, et le positionner sur le site du LCA rompu. Le transplant sert de tuteur et doit être recolonnisé pour jouer pleinement le rôle d’un ligament.
Ainsi, la reprise des activités sportives pratiquées initialement devient possible sans appréhension, et la survenue d’une arthrose moins probable.
Cette chirurgie, per-cutanée, arthroscopique, et le plus souvent ambulatoire doit être suivie d’une rééducation quasi-immédiate. Mais progressive, donc assez longue.
L’autonomie fonctionnelle basique est atteinte à la 3eme semaine. La conduite automobile est autorisée après 45 jours.
L’interruption de travail est de 2 à 3 mois selon le type d’activité.
La reprise des activités sportives se fait a partir du 6ème mois assez progressivement.
Notons que plus rarement le ligament croisé postérieur peut être rompu et bénéficier d’un traitement identique.

 

Lésions méniscales

L’articulation du genou est comme une bille posée une planche. L’incongruence entre fémur et tibia autorise une mobilité remarquable, mais expose à l’instabilité. En occupant l’espace vacant, le cartilage et les 2 ménisques, atténuent l’incongruence et améliorent la friction.

Le ménisque interne (médial) et l’externe (latéral) sont des fibrocartilages qui s’associent aux ligaments pour assurer la stabilité du genou. Leur forme particulière et leur structure déformable, aident à répartir les pressions du poids du corps. Ils jouent aussi un rôle d’amortissement. Ils contribuent au glissement entre les pièces osseuses.

Lors de la flexion du genou, le fémur roule sur le tibia. Si un glissement ne s’y opposait pas, le mouvement aboutirait à une forme de luxation. L’écrasement de la partie arrière des ménisques contribue à la logique articulaire et s’associe aux ligaments croisés et à l’appareil extenseur (rotule et ses tendons) pour maintenir le fémur en place sur le tibia.

Mécanisme lésionnel

Usure par surcharge, traumatismes et arthrose peuvent se combiner pour créer des lésions méniscales, le plus souvent internes. L’examen-clef est l’IRM. On peut retrouver des fissures, des déchirures, des luxations, ou des désinsertions (en cas de déchirures des points d’accroche). Parfois, un fragment de ménisque se détache formant un lambeau (ou languette).

Il arrive aussi qu’une déchirure sépare totalement en deux le ménisque d’avant en arrière : ce type de lésion s’appelle la rupture en anse de seau, véritable urgence. Enfin les lésions vieillies sont à l’origine d’un épanchement chronique, et souvent d’un kyste poplité.

Retenons que les ménisques, mal vascularisés ne constituent pas un tissu propice à la cicatrisation.

Chirurgie des ménisques

D’emblée, ou après une cure d’anti inflammatoires, une mise au repos, voire une infiltration, la chirurgie est souvent proposée. L’opération du ménisque se déroule sous arthroscopie en mode ambulatoire.

L’arthroscopie peut être effectuée en urgence, devant un genou bloqué en flexion (extension limitée ou impossible). Une IRM doit idéalement confirmer la décision opératoire. L’arthroscopie permet de confirmer la lésion et la traiter dans le même temps. 2 gestes sont possibles : suture ou résection partielle.

La réparation par suture est envisageable pour des lésions périphériques fraîches sur un ménisque en bon état. La suture est réalisée à l’aide de fils ou d’implants de fixation résorbables.

La méniscectomie partielle permet au chirurgien de retirer la zone malade et épargner le ménisque sain. Disons que la surface retirée se situe entre 1/5ème et 1/6ème de la surface.

Dans un contexte traumatique souvent sportif, d’autres gestes peuvent être nécessaires, comme la reconstruction du ligament croisé antérieur.

Prendre rendez-vous

La chirurgie orthopédique est une double spécialité : urgente ou non. L’indication de chirurgie orthopédique programmée doit être une décision du patient. Le chirurgien orthopédique a le devoir d’informer son patient sur les dégâts collatéraux d’une dégradation articulaire.