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Dé-confinement en chirurgie orthopédique réglée.

Toute l'actualité de la chirurgie de la hanche et du genou

Rédigé le 8 mai 2020. Le cadre défini sera modifié en fonction de la situation sanitaire.

Après 3 mois d’inactivité , les modalités de reprise de la chirurgie orthopédique sont en cours de définition. Le travail qui suit n’est applicable qu’à un modèle d’établissement de soins. Le modèle est celui de la clinique Juge à Marseille, établissement de chirurgie fonctionnelle et hyper-spécialisée. Avec peu d’urgences et une majorité d’actes dits « mineurs », souvent ambulatoires ou en circuit court.

Pour simplifier la compréhension du parcours patient, nous prendrons pour exemple l’implantation d’une prothèse totale de hanche de première intention pour une coxarthrose, initialement programmée en mars 2020, et donc reportée. Il s’agit d’une chirurgie non vitale, mais qui solutionne radicalement une affection invalidante. Nous discutons donc de sa reprogrammation. Nous devons répondre à 3 questions essentielles et articuler nos réflexions sur les recommandations des sociétés savantes et des tutelles (ARS, ministère), avec l’objectif de dédramatiser une situation certes exceptionnelle, mais probablement résolutive.

Qui est susceptible d’être opéré ? Sachant que la chirurgie prise en exemple est théoriquement non vitale, mais répond à une pathologie invalidante. Sachant que dans une certaine mesure nous pouvons exposer un patient sain (covid-) à une contamination. Sachant que le terrain prédisposé aux formes graves du covid 19 a été clairement défini.

Quand pourrons-nous reprogrammer cette opération ? A partir du 11 mai 2020.

Comment devons-nous réinventer l’organisation du bloc opératoire dans le cadre de la crise sanitaire ? faut-il modifier nos habitudes ? Comment protéger le personnel et les patients ?

L’arbre décisionnel du CNP-COT tient compte du risque et du degré d’urgence de l’intervention.

QUI ?

Nous envisageons de reprogrammer l’intervention d’un patient dit « non-suspect », « non à risque » et justifiée. La suspicion de covid 19 sera levée grâce à un auto-questionnaire, et éventuellement un test PCR. Seuls les covid- seront opérés pour l’instant. Sauf urgence, les covid+ devront attendre la fin de la crise.  Un test (nasal) sera exigé pour les patients présentant des symptômes mineurs. Les « suspects » sont covid+ jusqu’à preuve du contraire. Le risque sera considéré comme acceptable si le patient ne coche aucune des cases du questionnaire. Si présence d’un ou 2 signes mineurs, un test de dépistage est demandé.

l’auto-questionnaire est la première des pièces essentielles avant décision opératoire.

La justification de la chirurgie prise en exemple dans le contexte actuel se fera sur les critères retenus par le CNP-COT . Enfin si le patient remplit ces conditions, il sera idéalement revu en consultation chirurgicale et anesthésique (consultation ou télé-consultation), pour une information complémentaire sur les risques encourus et les modalités spécifiques de l’anesthésie. Attention le déroulement des consultations a été adapté aux circonstances. Au total le patient opérable dans le contexte actuel répond à la filière de droite de l’algorithme du CNP-COT ou de la SFAR.

QUAND ?

Le déconfinement doit débuter après le 11 MAI. Ses modalités dépendront de la zone géographique concernée. Une zone rouge (taux d’infectés important) nécessite de laisser un nombre conséquent de lits de réanimation libres, et donc se limiter à une chirurgie légère ou urgente. Et inversement une zone verte pourrait autoriser des interventions plus lourdes, chez des patients plus fragiles. La couleur des départements et les limites du cadre seront amenés à évoluer dans les prochaines semaines. Une variable connexe est la levée du plan blanc pour les établissements.

COMMENT ?

L’anesthésie générale peut avoir de lourdes conséquences chez un patient covid+ non dépisté. C’est pourquoi dans notre exemple de la PTH, une anesthésie loco-régionale, en l’occurrence une rachi-anesthésie sera proposée. Plus le séjour est bref, moins il y a de risque de contamination. L’ambulatoire ou une hospitalisation de courte durée en chambre particulière (48 heures) seront discutés. Par la suite le retour à domicile sera la solution logique de sortie. La rééducation après prothèse de hanche par voie antérieure ne nécessite pas formellement de rééducation. Nous nous en dispenserons.  Enfin la visite de la famille en unité d’hospitalisation ne sera pas autorisée.

REPRISE DES CONSULTATIONS Les recommandations : baisse de rythme, capacité de la salle d’attente réduite, patients/secrétaires et médecins correctement masqués et usage des solutions hydro-alcooliques (SHA), horaires stricts, plexiglas sur les bureaux. Pas de dépistage (PCR) systématique mais un questionnaire à remplir.