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Chirurgie

Chirurgie de la hanche et du genou

Chirurgie de la hanche et du genou. Petit lexique*

En urgence ou programmée ?

L’opération est souvent proposée d’emblée, comme une évidence, en traumatologie.
Dans le cadre courant de l’arthrose, l’intervention est programmée après divers essais thérapeutiques, « du comprimé au bistouri », en passant par les infiltrations, la kinésithérapie ou l’ostéopathie, les semelles, et après échec d’une ou plusieurs de ces méthodes.

Intra ou extra-articulaire ?

La chirurgie articulaire peut être conservatrice (sous arthroscopie), ou radicale par implantation de prothèses. La chirurgie extra articulaire est toujours conservatrice. Enfin certains gestes , comme les plasties de ligaments combinent des gestes intra et extra-articulaires.

Réparatrice ou radicale ?

En traumatologie, la chirurgie orthopédique est le plus souvent réparatrice. Mais certaines situations peuvent nécessiter une prothèse d’emblée. C’est le cas des fractures du col du fémur.
Dans le cas de l’arthrose, suivant le stade évolutif et l’âge, un geste réparateur (on parle alors de chirurgie conservatrice) ou radical (chirurgie prothétique) peuvent être mis en compétition.

Arthroscopique ou à ciel ouvert ?

Le principe de l’arthroscopie est d’introduire une fibre optique dans l’articulation, reliée à une caméra. Les incisions et le délabrement en profondeur sont mineurs. C’est une chirurgie ambulatoire. Mais tout ne peut pas être réalisé ainsi. A l’inverse la chirurgie à ciel ouvert, plus délabrante, autorise toute une gamme de gestes, du plus simple au plus compliqué.

Des parties molles ou osseuse ?

La chirurgie traumatologique ou orthopédique concerne différents organes et divers tissus. L’os peut être la cible, par réduction, section, alignement et ostéosynthèse.
Les ligaments de genou ou de hanche, peuvent être suturés, refixés ou remplacés. Les ménisques (genou) ou le labrum (hanche) peuvent également bénéficier de ces techniques. Enfin, le cartilage, tissu mal vascularisé et peut innervé, cicatrise difficilement. On peut ralentir sa dégradation par une chirurgie conservatrice ou en atténuer les méfaits par des injections (cortisone, acide hyaluronique, PRP). Ou le remplacer : c’est le principe des prothèses articulaires.

*la chirurgie tumorale et la chirurgie infantile, non pratiquées par admorthopédie, ne figurent pas dans nos pages.

La Prothèse Totale de Hanche

Le matériel

Différents matériaux peuvent être utilisés. La fixation au squelette peut être biologique dans le cas d’une prothèse non cimentée, et nécessite un traitement de surface du métal (hydroxy apatite de calcium, titane poreux). Le couple de friction peut associer du métal (acier ou chrome cobalt, du polyéthylène, de la céramique d’alumine).

La planification préopératoire

La planification préopératoire est indispensable pour préparer l’intervention. C’est à dire dépister les difficultés, évaluer la différence de longueur, maintenir ou corriger l’écart entre fémur et bassin. En gros corriger les désordres liés à la pathologie.  La planification sur radiographies est limitée (agrandissement et échelle incertains, déformation liée à l’incidence, 2 dimensions seulement). Avec le logiciel “Hip Plan”, nous effectuons une planification préopératoire en 3 dimensions. La précision est quasi-millimétrique. Les informations sont extraites d’un examen scanner. La planification permet de corriger les défauts de la hanche malade par le choix d’implants adaptés. Cette technique moderne sécurise l’intervention : le patient est mieux informé puisqu’il peut visualiser son intervention virtuelle en avant-première et le chirurgien est préparé aux éventuelles difficultés révélées par l’étude.

L’opération

Dans notre groupe la voie d’abord la plus fréquente est antérieure, à plat dos, sur table standard. L’anesthésie est le plus souvent générale. L’approche et l’implantation de la cupule constituent le 1er temps opératoire. Le col est sectionné, puis tête et col sont retirés. Le cotyle est creusé avec des fraises de taille croissante, jusqu’au diamètre prévu par la planification. Puis la cupule est mise en place le plus souvent par simple impaction.

Le 2ème temps est la mise en place de la tige fémorale. Après préparation du canal au moyen de râpes, la tige fémorale prévue par la planification préopératoire est impactée. Le choix de la tête, lui-aussi prévu par la planification, est validé par les tests de stabilité et longueur. La peau peut être suturée avec du fil, des agrafes, ou simplement collée (le pansement n’est alors pas nécessaire).

En salle de réveil :

  • un game ready, attelle de pressothérapie réfrigérée, peut être positionnée et mise en route
  • le patient passe le temps nécessaire pour regagner sa chambre éveillé et détendu
  • une radiographie de contrôle est réalisée puis soumise à l’approbation du chirurgien.

Chirurgie conservatrice ou chirurgie de la “pré-arthrose”

Les déformations font partie des facteurs de risque de l’arthrose. Leur correction chirurgicale, distincte de la chirurgie radicale par prothèse, est particulièrement intéressante lorsqu’il s’agit d’une chirurgie à caractère définitif. La problématique de cette thérapeutique est de s’adresser à des adultes jeunes et actifs – sportivement ou professionnellement, souffrant peu, et donc peu encouragés à consulter durant cette période. Pour autant les interventions ciblées sont des plus pertinentes.

Correction des défauts d’axe et de congruence (chirurgie extra articulaire)

Une déformation congénitale, ou acquise lors de la croissance, ou encore post traumatique peut affecter l’articulation mitoyenne. L’exemple courant est le genu varum. On dit que le sujet a les “jambes arquées”. C’est un facteur de risque d’arthrose du genou.

De la même manière, un défaut de couverture de la tête fémorale, affection congénitale et familiale, prédispose directement à l’arthrose de hanche. Réalisée assez tôt, la couverture chirurgicale de la tête du fémur peut enrayer le processus arthrosique.

En règle, le geste proposé est une ostéotomie, c’est à dire section osseuse, correction de l’axe ou amélioration de la couverture, et rétablissement immédiat de la continuité.
Plus que jamais la balance bénéfices-risque doit être évaluée avant de porter ce type d’indication : longue indisponibilité en période active, déformations peu propices à l’implantation aisée d’une prothèse.
Souvent, le patient et le chirurgien préfèreront attendre une arthrose confirmée pour proposer une prothèse.

L’arthroscopie

L’arthroscopie est une chirurgie articulaire per cutanée (micro-incisions, pas de délabrements), utilisant la fibre optique et la vidéo.
Elle peut être ambulatoire. Ce n’est pas une chirurgie hémorragique. Ce n’est pas non plus une chirurgie douloureuse. L’arthroscopie de hanche ou de genou nécessite une anesthésie générale.
Une micro-incision permet d’introduire l’arthroscope. Son calibre est voisin de celui d’un stylo à bille. La quasi-totalité de la cavité, en particulier l’état du cartilage, est visible grâce à de l’eau stérile sous pression,
L’image visualisée sur un écran télévisé en 4K permet un diagnostic précis.
Introduits par 1 ou 2 autres incisions, des instruments permettent de couper, régulariser, ou même recoudre des structures fibreuses (tendons, ligaments, ménisques) ou osseuses. Ainsi des pinces, rasoirs, sondes diathermiques, ou fibre laser peuvent être utilisés pour le traitement.

Arthroscopie de genou

L’arthroscopie de genou est la plus courante. Son installation est simple.

Arthroscopie de hanche

L’arthroscopie de hanche nécessite une logistique plus conséquente, en particulier une table de traction.

Prendre rendez-vous

La chirurgie orthopédique est une double spécialité : urgente ou non. L’indication de chirurgie orthopédique programmée doit être une décision du patient. Le chirurgien orthopédique a le devoir d’informer son patient sur les dégâts collatéraux d’une dégradation articulaire.